CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA TECNICA ENDOPEEL.

Yo __________________________________________________________________, entiendo que seré inyectado (a) con una preparación que contiene ácido carbólico al 5%, mezclada con ácido araquidónico procedente del aceite de cacahuate en el área de _____________________________________________para poder tener un estiramiento in situ y posteriormente un rejuvenecimiento de la piel y un peeling.

Los músculos inyectados, cambiarán temporalmente de forma e incrementarán su tono sin ser afectados mediante una parálisis y/o atrofia.

Las inyecciones con técnica endopeel están bajo la responsabilidad del médico ya que en Europa se consideran como productos de uso fuera de indicación y en otros países se etiquetan con el nombre de algunos productos comerciales específicos.
Las inyecciones bajo la técnica endopeel causan en el músculo un estiramiento del área (sin ser paralizados) por lo tanto mejoran la apariencia de las arrugas estáticas más que de las dinámicas.

Entiendo que el objetivo es: estirar y/o rejuvenecer el área tratada, dando un efecto de rejuvenecimiento de la piel. El efecto es temporal y es necesaria la re inyección a los tres o cuatro meses. Se me ha explicado que también están disponibles otros tratamientos temporales y de más duración.

Los posibles efectos secundarios de las inyecciones de endopeel incluyen, pero no están limitadas a:

1. Riesgos: Entiendo que hay riesgo de inflamación, eritema, dolor de cabeza, entumecimiento local, dolor en el sitio de aplicación, hematoma, equimosis y reacción alérgica.

2. Infecciones: Las infecciones no son frecuentes, pero pueden ocurrir, en el mayor de los casos son fácilmente tratables y en casos raros, pueden aparecer cicatrices permanentes en el área.

3. La mayoría de las personas presentan ligera inflamación, bultos rosas en el lugar de la inyección por algunas horas y en algunos casos por días.

4. La equimosis puede persistir varios días o semanas.

5. Entumecimiento local, eritema y dolor en el sitio de aplicación.

6. Estiramiento e irritación de la piel.

7. Es posible la aparición de hematomas cada vez que inyecta una aguja en la piel, estos hematomas pueden durar

   varios días, semanas, meses y en casos muy raros la presencia del hematoma puede ser permanente.

8. Tratamiento: Entiendo que se puede necesitar más de una inyección para lograr un resultado satisfactorio.

9. Otro riesgo cuando se inyecta acido carbólico alrededor de los ojos incluye la exposición a la córnea ya que la

   persona no podrá parpadear tan seguido como debería para proteger el ojo.
   Esta inhabilidad para proteger a los ojos se ha asociado con daños como lo son: pérdida de la visión, doble visión, lo cual normalmente es temporal. Esta limitación del parpadeo se ha asociado con ulceras de córnea. Hay medicamentos que pueden ayudar al levantamiento del parpado, sin embargo, si la caída es muy severa, no son muy efectivos. Los efectos secundarios pueden durar varias semanas. Esto ocurre muy rara vez.

10. Seguiré todas las instrucciones posteriores ya que es crucial que las haga para mi recuperación.

Ya que la técnica endopeel no es una ciencia exacta, puede haber una apariencia desigual en la cara ya que algunos músculos se pueden ver más afectados que otros al aplicar esta técnica. En la mayoría de los casos esta apariencia desigual se puede corregir inyectando más producto en el mismo músculo o en los que están alrededor. Sin embargo, en algunos casos esta apariencia desigual puede persistir varias semanas o meses.

Esta lista no intenta incluir todos los riesgos posibles asociados a endopeel, ya que hay efectos secundarios conocidos y no conocidos, asociados a cualquier medicamento o procedimiento.

El endopeel no debe ser administrado a mujeres embarazada o lactantes.

Adicionalmente, el número de mililitros inyectados es un estimado de la cantidad del producto endopeel requerido para realzar el músculo.

Entiendo que: no hay garantía de resultados en ningún tratamiento. Entiendo que el costo regular aplica para los tratamientos subsecuentes. Entiendo y acepto que todos los servicios realizados en mí serán cargados directamente a mi cuenta y soy responsable del pago del mismo. Acepto que, en el caso de no pagar, absorberé el costo de cobranza del mismo y los costos legales que puedan proceder por la falta de pago.

Al firmar al calce, acepto que he leído este consentimiento informado y he aceptado al tratamiento con sus riesgos asociados, por lo tanto, doy mi consentimiento a que me realicen este y los tratamientos subsecuentes con endopeel, con el entendimiento de lo antes descrito, por lo tanto, libero al doctor, a la persona que aplica el endopeel y a las instalaciones de la responsabilidad asociada a este procedimiento.

Este procedimiento me ha sido explicado por mi médico, hace tres semanas durante una primera consulta la cual tuvo una duración mínima de 75 minutos. He tenido el tiempo suficiente para pensarlo, hacer las preguntas necesarias a mi médico y el tiempo trascurrido entre la primera consulta y la primera sesión de endopeel ha sido mínimo de tres semanas. No tengo más preguntas que hacerle a mi médico y estoy completamente de acuerdo de realizarme el tratamiento.

Así mismo, acepto el precio de _______________________________________________________ que me ha dado el medico en la primera consulta.

Nombre y firma del paciente Fecha